Η πρόσφατη εφετειακή απόφαση, σχετικά με την καταχρηστικότητα της αύξησης των ασφαλίστρων των προγραμμάτων υγείας, επανέφερε ένα θέμα που επανειλημμένα έχει απασχολήσει κατά το παρελθόν την ασφαλιστική αγορά, αλλά και το καταναλωτικό κοινό. Για να το κάνουμε όμως όσο το δυνατόν πιο απλό, ώστε να λείψουν οι ακραίες θέσεις και δηλώσεις, τόσο από τη μία, όσο και από την άλλη πλευρά και για την ενημέρωση κάθε ενδιαφερόμενου, ξαναθέτουμε το ερώτημα, γενικεύοντάς το, ως εξής: Πότε μπορεί να κάνει αυξήσεις μια ασφαλιστική εταιρεία στα προγράμματα που διαθέτει στο κοινό;
Μέχρι ποιου ύψους μπορεί να είναι οι αυξήσεις αυτές; Πότε αμφισβητούνται και πότε είναι δικαιολογημένες; Τι γνωρίζουν οι καταναλωτές σχετικά με τις αυξήσεις αυτές, όταν αγοράζουν ένα ασφαλιστικό πρόγραμμα;
Καταρχήν, ας ξεκαθαρίσουμε ότι η συζήτηση γίνεται για προγράμματα που ήδη έχουν αγοράσει οι καταναλωτές και εν συνεχεία αυξάνεται το κόστος των ετήσιων ασφαλίστρων τους. Δεύτερον, το πρόβλημα δημιουργείται όταν ο καταναλωτής δεν έχει τη δυνατότητα να προστρέξει στα προγράμματα του ανταγωνισμού και να αναζητήσει εναλλακτική λύση. Συνεπώς, το θέμα δεν αφορά σε όλα σχεδόν τα προγράμματα ασφαλίσεων κατά ζημιών που έχουν ετήσια διάρκεια, εκτός ίσως από κάποιες κατηγορίες επαγγελματικών αστικών ευθυνών (δικηγόρων, γιατρών κ.λπ.) που η «συνέχεια» ή μη, της ασφάλισης στην ίδια εταιρεία διαφοροποιεί τις περιόδους αναγγελίας ή/και κάλυψης απαιτήσεων τρίτων. Σε κάθε περίπτωση όμως, σε όλα αυτά τα προγράμματα υφίσταται ο όρος της καταγγελίας της σύμβασης και συνεπώς ουδείς μπορεί να είναι σίγουρος για το μέλλον, ούτε ως προς το ύψος των ασφαλίστρων, ούτε ως προς την ίδια την κάλυψή του.
Το πρόβλημα λοιπόν αφορά στα μακροχρόνια προγράμματα ζωής και υγείας, η διακοπή των οποίων δεν μπορεί να αποτελεί επιλογή του καταναλωτή, όταν χάνει συσσωρευμένα και ίσως αναντικατάστατα δικαιώματα. Σε ό,τι αφορά στα αποταμιευτικά και επενδυτικά προγράμματα (συνταξιοδοτικά, δημιουργίας κεφαλαίου, παιδικά κ.λπ.) δεν υφίσταται και δεν επιτρέπεται οποιαδήποτε μονομερής αύξηση των ετησίως καταβαλλομένων ασφαλίστρων καθ’ όλη τη διάρκεια του προγράμματος, πέραν τυχόν προσυμφωνημένης και προϋπολογισμένης, ως προς τις αποδόσεις του προγράμματος, αύξησης. Καταλήγουμε λοιπόν, στα προγράμματα υγείας, τα οποία χωρίζονται πλέον και στην ελληνική αγορά σε δύο μεγάλες κατηγορίες, τα ισόβια (ή έστω μακροχρόνια) προγράμματα και τα ετησίως ανανεούμενα προγράμματα και όλοι γνωρίζουμε ότι εντός μικρού χρονικού διαστήματος στην αγορά θα προωθούνται μόνο ετησίως ανανεούμενα προγράμματα. Άρα, οι δύο κατηγορίες για τις οποίες υφίστανται ερωτηματικά και ενδιαφέρουν άμεσα τους καταναλωτές είναι τα χιλιάδες ισόβια-μακροχρόνια προγράμματα που ήδη έχουν πουληθεί και τα προσφάτως εμφανισθέντα ετησίως ανανεούμενα προγράμματα.
Ως προς τα ισόβια-μακροχρόνια προγράμματα, η τιμολόγησή τους ποικίλει από εταιρεία σε εταιρεία. Δεν υπάρχει ενιαίος κανόνας. Όλα ξεκινάνε την αρχική τιμολόγηση με βάση την ηλικία εισόδου-σύναψης του ασφαλιστηρίου και στη συνέχεια διαφοροποιούνται. Άλλα προβλέπουν ετήσια ή ανά πενταετία αύξηση με βάση την μεταπήδηση του πελάτη σε άλλη ηλικιακή ομάδα (με βάση τον αρχικό πίνακα ή με βάση τον εκάστοτε ισχύοντα;), άλλα προβλέπουν αύξηση σύμφωνα με γνωστό και αναγραφόμενο στο ασφαλιστήριο ποσοστό, άλλα συνοδεύουν το ποσοστό της αύξησης και με ανάλογη ποσοστιαία αύξηση των καλυπτομένων κεφαλαίων, άλλα συνδυάζουν τα προηγούμενα και άλλα δεν προβλέπουν συγκεκριμένη μεθοδολογία αύξησης, αλλά δηλώνουν ότι παρακρατούν το δικαίωμα της αύξησης, σύμφωνα είτε με γενικότερα οικονομικά κριτήρια, είτε με ειδικότερα οικονομικά στοιχεία της ίδιας της εταιρίας, είτε και πάλι με συνδυασμό τους. Πόσες φορές δεν ακούσαμε ότι κάποιο συγκεκριμένο προϊόν κατέστη ζημιογόνο και επιβάλλεται η αύξηση του τιμολογίου του; Οι αμφιλεγόμενες και κρινόμενες αυξήσεις αφορούν σε προγράμματα εταιριών που δεν προβλέπουν συγκεκριμένα και συμφωνημένα εξ αρχής ποσοστά αύξησης ή σε αυξήσεις πέραν αυτών των συμφωνημένων ποσοστών. Εκεί πράγματι υπάρχει πρόβλημα προσέγγισης της ορθολογικής-μη καταχρηστικής αύξησης, της εξεύρεσης δηλαδή του κοινώς αποδεκτού ποσοστού αύξησης. Είναι προφανές ότι αύξηση που οφείλεται σε εξωγενείς αντικειμενικούς παράγοντες θα πρέπει να είναι αποδεκτή, ενώ αντίθετα, αύξηση που οφείλεται σε ενδογενείς παράγοντες της εταιρίας (όπως π.χ. υψηλό λειτουργικό κόστος ή λαθεμένες τοποθετήσεις και επενδύσεις κεφαλαίων) δεν μπορεί να επιβαρύνει τους καλόπιστους πελάτες της. Συνεπώς, η σύνδεση του δικαιούμενου ποσοστού αύξησης, όταν αυτό δεν προσδιορίζεται επακριβώς στο αρχικό συμβόλαιο, με αντικειμενικούς δείκτες που διαμορφώνονται εκτός ασφαλιστικής αγοράς, είναι λογική.
Με τα ετησίως ανανεούμενα προγράμματα λύνεται το θέμα; Σε πρώτη ανάγνωση λύνεται, αφού έχουν συγκεκριμένη διάρκεια (έναρξη-λήξη) και αφού, σύμφωνα με τους όρους, η εταιρεία έχει αναμφισβήτητα το δικαίωμα του ανακαθορισμού του ύψους των ασφαλίστρων της επόμενης ετήσιας περιόδου, για τα οποία μάλιστα, έχει υποχρέωση να ενημερώνει τον πελάτη, προ της λήξης του ασφαλιστηρίου του, ώστε να αποφασίσει αν επιθυμεί ή όχι την ανανέωσή του. Στην ουσία όμως, θεωρώ ότι το πρόβλημα παραμένει το ίδιο. Ο λόγος είναι απλός, αν ο πελάτης διατηρεί την ασφαλισιμότητά του, τότε μπορεί άνετα να αναζητήσει εναλλακτική λύση με πρόγραμμα άλλης ασφαλιστικής εταιρίας και να «τιμωρήσει» την εταιρεία που προχώρησε σε μεγάλη αύξηση. Αν όμως, έχει χαθεί η ασφαλισιμότητά του, τότε δεν έχει άλλη επιλογή και όσο η εταιρεία διατηρεί το πρόγραμμα, είναι «αναγκασμένος» να δέχεται οποιαδήποτε αύξηση, ώστε να έχει τις καλύψεις που είχε αγοράσει. Ο αντίλογος βέβαια είναι προφανής και αποδεκτός, αφού η εταιρεία λόγω ενδογενών ή (κυρίως) εξωγενών παραγόντων καταγράφει ζημιές από το συγκεκριμένο πρόγραμμα, πρέπει να το επαναφέρει σε κερδοφορία, ώστε μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα να το διατηρήσει και να μπορεί να ανταποκρίνεται στις απαιτήσεις-ζημιές των πελατών της. Τι θα γίνει; Νομίζω ότι καταλυτικός παράγων θα είναι ο ανταγωνισμός της αγοράς και τα πολυπόθητα μερίδια αγοράς, που θα φρενάρουν κάθε υψηλή αύξηση, γιατί στην περίπτωση αυτή, αυτοί που θα εγκαταλείψουν το πρόγραμμα και θα στραφούν σε άλλες εταιρίες θα είναι οι υγιείς, οι μη ζημιογόνοι πελάτες που μπορούν να μετακινηθούν. Συνεπώς, το πρόβλημα θα διογκωθεί το αμέσως επόμενο χρονικό διάστημα για την συγκεκριμένη εταιρεία, που θα αναγκαστεί να μπει σε έναν φαύλο κύκλο με νέες σημαντικές αυξήσεις κ.ο.κ. και στο τέλος, αφού παραμείνει μόνο με τους ζημιογόνους πελάτες της, να καταργήσει το πρόγραμμα, γεγονός που θα λειτουργήσει αρνητικά για την φήμη της και την αξιοπιστία της.
Συμπερασματικά θα έλεγα, ότι σε όλες τις κατηγορίες ασφαλιστικών προγραμμάτων το θέμα της αύξησης των ασφαλίστρων παραμένει, θα μας απασχολεί συνεχώς και θα αποτελεί αντικείμενο δικαστικών και εξωδικαστικών αντιδικιών. Δυστυχώς όμως, εκ των πραγμάτων, το θέμα αφορά σχεδόν αποκλειστικά στα προγράμματα υγείας και δεν υπάρχουν εύκολες λύσεις, τα επιχειρήματα της κάθε πλευράς είναι σεβαστά, αφού αναφερόμαστε στον χώρο της ιδιωτικής και όχι της καταρρέουσας κοινωνικής ασφάλισης.
Αγαπητέ Φίλιππε
Αναφερόμενος στο σχόλιό σου ότι η αγορά αναπόφευκτα, θα προχωρήσει σε ετησίως ανανεούμενα συμβόλαια είναι ένα γεγονός που δεν οφείλεται μόνον στις δικαστικές αποφάσεις, αλλα και σε αυτά που επιβάλλει το Solvency II
Σε ότι αφορά τις ετήσιες όμως αυξήσεις των ανανεούμενων συμβολαίων και το πρόβλημα της ασφαλισιμότητας, εάν ο ασφαλισμένος έχει σοβαρό πρόβλημα υγείας και ειδικά μία περίπτωση χρόνιας περίπτωσης, ανοίγεται ένα πολύ σοβαρό πεδίο αντιπαράθεσης επίσης.
Πρέπει να ξεκαθαριστεί προκαταβολικά σε αυτά τα συμβόλαια τι γίνεται με αυτούς τους ανθρώπους, που κατά την διάρκεια της ασφάλισης τους παθαίνουν μία σοβαρή βλάβη της υγείας τους και ιδίως μάλιστα όταν κατάσταση αυτή γίνεται χρόνια.
Για να μην βιαστείς να βγάλεις συμπεράσματα οι διεθνείς ετησίως ανανεούμενες κάρτες υγείας, έχουν λύσει προ πολλού αυτό το πρόβλημα ορίζοντας στους όρους τους τι εννούν χρόνια κατάσταση και πως την αποζημιώνουν και με τι όρια ΞΕΚΑΘΑΡΑ χωρίς επασφάλιστρα και πονηρές ακυρώσεις για τα “άρρωστα άλογα” όπως τους χαρακτήριζε παλαιότερα σημαίνον στέλεχος της ασφαλιστικής αγοράς.
Τα ασφάλιστρα είναι ίδια για όλους και αυξάνονται ανα εξάμηνο περίπου 4% ή ακόμα και μειώνονται ανάλαγα με τον δείκτη ζημιάς ανα ηλικία
Το ασφαλιστρο επωμίζονται αναλογικά όλοι ακόμην και για τις χρόνιες αυτές καταστάσεις
Τα προγράμματα αυτά καλύπτουν ακόμα και τοκετό μετά απο 18 μήνες για τους Έλληνες (το loss ratio στα πρώρα συμβόλαια έφθασε 120%) και μετά απο 10 μήνες στο εξωτερικό
Το underwriting είναι αυστηρότατο με αυστηρότατους ελέγχους για τους πονηρούς που θέλουν να εισέλθουν στο πρόγραμμα ενώ έχουν πρόβλημα υγείας, που όταν ανακαλυφθούν φεύγουν χωρίς δεύτερη κουβέντα όταν σκάσει η πρώτη ζημιά με απαίτηση ακόμη και 50ευρώ
Υπάρχει επίσης αυστηρότατη επιλογή συνεργατών και αυστηρότατη σύμβαση συνεργασίας για την διαχείριση προσωπικών ιατρικών δεδομένων των πελατών απο τους διαμεσολαβητές
Να δούμε και στην Ελλάδα τι θα γίνει, γιατί έτσι όπως πάμε βλέπω να οδηγούνται οι ασφαλισμένοι στο εξωτερικό για τις κάρτες νοσηλέιας τους, όταν καταργηθεί η ισοβιότητα αλλά και η χαλαρότητα undewriting που τους κρατούσε σε ελληνικές ασφαλιστικές εταιρίες ΔΥΣΤΥΧΩΣ
Γιώργος Νικολάκος