Τις συνθήκες ανταγωνισμού και τη δομή του ρυθμιστικού πλαισίου αποτυπώνει η τελική έκθεση της έρευνας της Επιτροπής Ανταγωνισμού για την ιδιωτική υγεία. Στην έκθεση η ΕΑ αναφέρεται στο δείκτη υγείας, το σημαντικό ρόλο που έχουν οι διαχειριστικές επιχειρήσεις και την αδιαφάνεια στις χρεώσεις υπηρεσιών υγείας και ασφάλισης υγείας.
Η επιτροπή εξέτασε μία σειρά από παραμέτρους όπως:
- η ισχύς στην αγορά των νοσοκομειακών παρόχων υγείας,
- ισχύς στην αγορά των ασφαλιστικών εταιρειών ή/και των διαχειριστών ασφαλιστικών προϊόντων υγείας,
- πιθανά εμπόδια εισόδου στις αγορές παροχής υπηρεσιών υγείας ή στις ασφαλιστικές αγορές,
- ασυμμετρία πληροφόρησης των ασθενών ή/και των ασφαλιστικών εταιρειών, και κάθετες σχέσεις που πιθανώς περιορίζουν τον ανταγωνισμό.
Οι επισημάνσεις της Επιτροπής Ανταγωνισμού
- Στον κλάδο των ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας εμφανίζεται μέτριος βαθμός συγκέντρωσης, με έξι σημαντικούς ομίλους να δραστηριοποιούνται σε αυτόν και τρεις ισχυρές ανεξάρτητες εταιρείες. Οι εξαγορές που έχουν λάβει χώρα από ξένα επενδυτικά κεφάλαια τα τελευταία έτη δεν έχουν μεταβάλλει δραματικά το βαθμό συγκέντρωσης από το 2019 έως το 2022, παρότι από την έρευνα διαφαίνεται ότι η αντίληψη των ιδιωτικών κλινικών είναι ότι υφίστανται πάροχοι υπηρεσιών υγείας με ισχύ στην αγορά. Κινητικότητα στις εξαγορές παρόχων πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας παρατηρείται έως και σήμερα.
- Το νομοθετικό πλαίσιο, και δη οι προϋποθέσεις αύξησης των κλινών μπορούν να δυσκολέψουν ή να εμποδίσουν μια κλινική από το να προβεί στην εν λόγω αύξηση. Ενδεικτικά, σε δείγμα 25 μονάδων υγείας μόνο 9 έχουν προβεί σε αύξηση του αριθμού των κλινών τους. Οι ρυθμιστικές ασυμμετρίες από την παράλληλη εφαρμογή τριών διαφορετικών καθεστώτων αδειοδότησης, λειτουργίας και επέκτασης των κλινών των ιδιωτικών κλινικών φαίνεται να προκαλούν στρεβλώσεις στον ανταγωνισμό, καθώς τίθενται διαφορετικές προδιαγραφές ως προς το προσωπικό, τον εξοπλισμό, τους χώρους και τον ελάχιστο αριθμό κλινών, με αποτέλεσμα την διατήρηση κλινικών τριών ταχυτήτων. Από την μια πλευρά, η διατήρηση το ρυθμιστικού πλαισίου επέτρεψε στις παλαιότερες κλινικές να διατηρήσουν το status quo με χαμηλότερες απαιτήσεις και κόστος λειτουργίας έναντι των καινούριων υποδομών, ωστόσο καθίσταται δυσκολότερη η δυνατότητα επιχειρηματικής ανάπτυξης μέσω αναβάθμισης των κτιριακών υποδομών και αύξησης της χωρητικότητάς τους. Από την άλλη πλευρά, οι ιδιωτικές κλινικές που υπάγονται στις νεότερες διατάξεις λειτουργούν με περισσότερες απαιτήσεις και αυξημένο συγκριτικά κόστος και τίθενται σε μειονεκτική θέση ως προς το θέμα αυτό έναντι των παλαιοτέρων κλινικών. Ως εκ τούτου, κρίνεται σκόπιμος ο περαιτέρω εξορθολογισμός του ρυθμιστικού πλαισίου για τη λειτουργία των ιδιωτικών κλινικών (εγχείρημα που εκκίνησε ήδη με το ν. 4600/2019), προκειμένου να καταστεί ευχερέστερη η αύξηση της δυναμικότητάς τους για να ανταποκριθούν στην αυξανόμενη ζήτηση σε ιδιωτικές υπηρεσίες υγείας.
- Μέτριος είναι ο βαθμός συγκέντρωσης και στις υπηρεσίες ασφάλισης υγείας, όπου τουλάχιστον δεκατρείς ασφαλιστικές εταιρείες προσφέρουν νοσοκομειακά προγράμματα
- Δεν προκύπτουν νομικοί ή πραγματικοί φραγμοί στην είσοδο ή στην επέκταση επιχειρήσεων στον κλάδο νοσοκομειακής ασφάλισης υγείας. Το νομοθετικό πλαίσιο είναι δικαιολογημένα αυστηρό προκειμένου να διασφαλίζεται η οικονομική φερεγγυότητα των ασφαλιστικών εταιρειών και η προστασία της ασφαλιστικής πίστης.
- Η έρευνα ανέδειξε την σημασία των επιχειρήσεων παροχής διαχειριστικών υπηρεσιών ασφάλισης υγείας, ως ενός ακόμη κρίκου στις πολυεπίπεδες σχέσεις στον κλάδο της υγείας και ασφάλισης υγείας: α) Οι εταιρείες αυτές επιφορτίζονται πρωτίστως με τον έλεγχο (gatekeeping) και διαχείριση των ασφαλιστικών περιπτώσεων-αποζημιώσεων, ενεργώντας για λογαριασμό των ασφαλιστικών εταιρειών. Περαιτέρω, οι επιχειρήσεις αυτές συχνά αποτελούν τον ενδιάμεσο στις διαπραγματεύσεις των ασφαλιστικών εταιρειών (ιδίως μεσαίου-μικρού μεγέθους) με τις ιδιωτικές κλινικές. β) Στην αγορά αυτή εντοπίστηκε μικρός αριθμός εταιρειών με τη μεγαλύτερη συγκέντρωση των υπηρεσιών διαχείρισης σε δυο εξ αυτών. Δεν εντοπίστηκαν αποκλειστικότητες στις συμβάσεις των εταιρειών διαχείρισης με ασφαλιστές, με αποτέλεσμα οι δυο εταιρείες να ενεργούν για λογαριασμό περισσοτέρων ασφαλιστών, στους οποίους παρέχουν παρόμοιες υπηρεσίες, έχοντας πρόσβαση και σε εμπορικά ευαίσθητες πληροφορίες αναγόμενες στη σχέση των ασφαλιστικών με νοσοκομειακούς παρόχους (τιμοκατάλογοι, αποζημιώσεις, περιστατικά, κ.λπ.). Επισημαίνεται ότι οι εταιρείες αυτές δεν εποπτεύονται από την ΤτΕ ή άλλη ρυθμιστική αρχή. Πάντως, δεν προκύπτει από την έρευνα η ύπαρξη συμφωνιών μεταξύ ασφαλιστικών επιχειρήσεων για την από κοινού χρήση των υπηρεσιών των εταιρειών διαχείρισης.
- Η καθετοποίηση των ασφαλιστικών εταιρειών με τη δραστηριοποίησή τους στον κλάδο της υγείας, μπορεί να έχει, σύμφωνα με την οικονομική βιβλιογραφία, ως κυριότερα αποτελέσματα φαινόμενα τύπου patient steering effect και enrollee steering effect. Εκφράζεται όμως από τις ιδιωτικές κλινικές η άποψη ότι συνέργειες μεταξύ παρόχων υγείας και ασφαλιστικών εταιρειών θα κατευθύνουν το μεγαλύτερο μέρος των ασφαλισμένων προς τους μεγάλους ομίλους υπηρεσιών υγείας, κάτι το οποίο όμως σε κάθε περίπτωση αποτελεί αντικείμενο έρευνας των αρχών ανταγωνισμού στο πλαίσιο προληπτικής εξέτασης των γνωστοποιηθέντων συγκεντρώσεων επιχειρήσεων. Το φαινόμενο της καθετοποίησης παρατηρήθηκε στην Ελλάδα με την εξαγορά της Εθνικής Ασφαλιστικής από τον όμιλο HHG των κεφαλαίων CVC, και πιο πρόσφατα με την ανακοίνωση της εξαγοράς της Ευρωκλινικής από την Generali.
- Τα τελευταία έτη καταγράφεται σταθερά αύξηση στο κόστος ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας, ενώ απασχολεί έντονα το συνεχώς αυξανόμενο κόστος των ασφαλιστικών προγραμμάτων υγείας, χωρίς δυνατότητα των ασφαλισμένων να προβλέψουν τη μελλοντική του εξέλιξη. Επιπλέον, η κλαδική έρευνα της ΕΑ ανέδειξε το ζήτημα της διακριτικής τιμολόγησης πελατών και της αδιαφάνειας στην τιμολόγηση των υπηρεσιών υγείας, γεγονός που καθιστά εξαιρετικά δυσχερή τη σύγκριση υπηρεσιών και επαλήθευση των χρεώσεων με βάση τα δημοσιευμένους τιμοκαταλόγους των ιδιωτικών κλινικών.
Επιπλέον, η τιμολόγηση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας προς τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις στην Ελλάδα σήμερα ακολουθεί το μοντέλο της διακριτής τιμολόγησης έκαστης υπηρεσίας (feefor-service), όπου οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης και οι γιατροί αποζημιώνονται με βάση τον αριθμό και το είδος των υπηρεσιών που παρέχουν βάσει αναλυτικού καταλόγου τιμών. Συνεπώς, όσο αυξάνεται ο όγκος/ποσότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών, τόσο αυξάνεται το ποσό της αποζημίωσης του παρόχου. - Συζήτηση για τυχόν διαφορετικό τρόπο τιμολόγησης των εν λόγω υπηρεσιών γίνεται αναφορικά με το σύστημα DRGs που εφαρμόζεται στην Ελλάδα μέσω του ΣυΚΝΥ σε δημόσια νοσοκομεία του Ε.Σ.Υ. για το σύνολο των νοσηλειών και την τιμολόγηση και αποζημίωση αυτών από τον ΕΟΠΥΥ, αλλά δεν εφαρμόζεται σε ιδιωτικές κλινικές. Το σύστημα DRGs έχει υιοθετηθεί από τις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες λόγω της ανάγκης συστηματικής παρακολούθησης της νοσοκομειακής δραστηριότητας, του ελέγχου του κόστους, καθώς και της βελτίωσης της αποδοτικότητας και της ποιότητας των προσφερόμενων υπηρεσιών, αλλά διαφέρει μεταξύ των χωρών ο τρόπος εφαρμογής του. Η επίτευξη των στόχων του εν λόγω συστήματος διαφέρει από χώρα σε χώρα, αλλά τα εμπειρικά οικονομικά δεδομένα αναφορικά με την εξέλιξη των δαπανών είναι διφορούμενα και παρότι έχει εφαρμοστεί σε πολλές χώρες, έχουν υπάρξει αδυναμίες/προβλήματα. Τυχόν εφαρμογή του εν λόγω συστήματος σε όλες τις υπηρεσίες υγείας θα πρέπει να γίνει με προσεκτικό σχεδιασμό προς αποφυγή των αρνητικών συνεπειών που έχει δείξει η διεθνής εμπειρία.
- Ειδικώς ως προς την τιμολόγηση των υπηρεσιών ασφάλισης υγείας, ειδικότερη προβληματική αποτέλεσε η συμβολή του δείκτη ΕΔΥ με τον οποίο συνδέθηκε η ετήσια αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων σε μακροχρόνιες συμβάσεις ασφάλισης υγείας, στην αύξηση των ασφαλίστρων υγείας κατά τη διετία 2024-2025. Ο ΕΔΥ αντικαταστάθηκε από τον υπό διαμόρφωση δείκτη «ΕΔΑ», που θα τεθεί σε εφαρμογή από 1/1/2026.
- Η Επιτροπή Ανταγωνισμού συνιστά ιδιαίτερη προσοχή στο σχεδιασμό και εφαρμογή του νέου δείκτη ΕΔΑ. Πέραν των προβληματισμών που ανάγονται στη διαφάνεια των συμβατικών όρων, και στην αντικειμενικότητα, καταλληλότητα, επαληθευσιμότητα και προσβασιμότητα των παραγόντων που θα ληφθούν υπόψη για τη διαμόρφωση του δείκτη – ζητήματα που ανάγονται κατεξοχήν στην προστασία των καταναλωτών – δημιουργείται ένας γενικότερος προβληματισμός σχετικά με το ενδεχόμενο πρόκλησης σοβαρών στρεβλώσεων στον ανταγωνισμό για τους εξής λόγους : α) Πρώτον, ο εξωγενής καθορισμός του δείκτη αναπροσαρμογής ασφαλίστρων σε μακροχρόνια συμβόλαια ασφάλισης υγείας αφαιρεί έως ένα βαθμό την πίεση από τις ασφαλιστικές εταιρείες να διαπραγματευτούν χαμηλότερες αποζημιώσεις με τους παρόχους υγείας. Οι ασφαλιστικές εταιρείες μπορούν πιο εύκολα να πάρουν τη θέση ενός παθητικού μεσάζοντα, ο οποίος μετακυλύει τις χρεώσεις στους ασφαλισμένους/καταναλωτές. και β) Δεύτερον, αν και η νομοθεσία δεν «επιβάλλει» αντίστοιχες αυξήσεις στα ασφάλιστρα, οπωσδήποτε τις «αντικειμενικοποιεί» στα μάτια των καταναλωτών, μέσω της ύπαρξης ενός εγκεκριμένου από το κράτος δείκτη αύξησης κόστους. Συνεπώς, και εξ αυτής της απόψεως μειώνει την πίεση στις ασφαλιστικές εταιρείες για διαπραγμάτευση τιμών με τους παρόχους υγείας, και οι καταναλωτές γίνονται παθητικοί δέκτες των αναπροσαρμογών, με σχεδόν ανύπαρκτες, όπως προαναφέρθηκε, εναλλακτικές επιλογές (αποδοχή των αυξήσεων ή καταγγελία με σοβαρή περιουσιακή ζημία και χαμηλές πιθανότητες εκ νέου ασφάλισης) και γ) Τρίτον, η ύπαρξη του δείκτη δημιουργεί ένα εστιακό σημείο (focal point) για την αύξηση τιμών. Οι ασφαλιστικές εταιρείες δεν έχουν πλέον το κίνητρο να επιδοθούν σε τιμολογιακό ανταγωνισμό, αντιθέτως έχουν το κίνητρο να αναπροσαρμόσουν τα ασφάλιστρα με βάση το δείκτη. Η δε νομοθέτηση και δημοσίευση ενός ενιαίου τρόπου αναπροσαρμογής ασφαλίστρων καταργεί την ανάγκη επικοινωνίας (ρητής συμπαιγνίας) μεταξύ των επιχειρήσεων, η οποία θα ήταν υποκείμενη σε έλεγχο με βάση τις διατάξεις περί ανταγωνισμού. Ακολουθώντας το νομοθετημένο δείκτη, οι επιχειρήσεις μπορούν να προβούν σε εναρμονισμένη αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων
- Επιπροσθέτως, η έρευνα ανέδειξε το ειδικότερο ζήτημα της αδιαφάνειας στις χρεώσεις υπηρεσιών υγείας και ασφάλισης υγείας. Αν και η ασύμμετρη πληροφόρηση μεταξύ του κατόχου των γνώσεων για το αγαθό της υγείας σε σύγκριση με τις γνώσεις του ασθενή είναι εγγενές χαρακτηριστικό των αγορών παροχής υπηρεσιών υγείας, η έλλειψη διαφάνειας, προβλεψιμότητας και συγκρισιμότητας στις τιμές τόσο των υπηρεσιών υγείας όσο και των υπηρεσιών ασφάλισης υγείας εντείνει το πρόβλημα αυτό και αφαιρεί οποιαδήποτε δυνατότητα του καταναλωτή/ασθενή να επιλέξει ιδιωτική κλινική ή ασφαλιστικό οργανισμό βάσει κόστους, και εν τέλει να έχει έλεγχο επί των δαπανών του σε ένα τόσο σημαντικό αγαθό
