Σύσταση απηύθυνε ο Συνήγορος του Καταναλωτή σε ασφαλιστική εταιρεία, η οποία αρνήθηκε το αίτημα καταβολής αποζημίωσης σε ασφαλισμένη με συμβόλαιο ζωής, καθώς δεν ενημέρωσε, όπως προβλεπόταν σε όρο του συμβολαίου, την ασφαλιστική μέσα σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα για τη νοσηλεία της.
Σε σχετική ανακοίνωσή του ο Συνήγορος του Καταναλωτή αναφέρει ότι η καταγγελία έγινε στις 7 Φεβρουαρίου 2020. Για το ασφαλιστήριο με κάλυψη “ΕΥΡΕΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ” και ασφαλισμένο κεφάλαιο το ποσό των 3.000 ευρώ, «η εταιρεία αρνήθηκε να καλύψει τα έξοδα της από 25.10.2019 νοσηλείας της ασφαλισμένης στο Νοσοκομείο “ΜΗΤΕΡΑ”, λόγω της εκ μέρους της καθυστέρησης αναγγελίας της επέλευσης της ασφαλιστικής περίπτωσης, επικαλούμενη σχετικό όρο του συμβολαίου».
Στη συνέχεια ο Συνήγορος του Καταναλωτή κάλεσε την ασφαλιστική εταιρία να επανεξετάσει τη θέση της προβαίνοντας στη συναινετική εξωδικαστική επίλυση της διαφοράς και να ενημερώσει σχετικά τόσο την ασφαλισμένη όσο και την Αρχή. Ειδικότερα, συμφωνήθηκε η ασφαλισμένη να προσκομίσει στην ασφαλιστική εταιρία όλα τα έγγραφα του ιατρικού φακέλου της από την ανακύψασα ασφαλιστική περίπτωση, προκειμένου να εξεταστεί το αίτημά της για αποζημίωση. Σε συνέχεια η εταιρία ενέμεινε στις ήδη διατυπωθείσες θέσεις της σχετικά με την απόρριψη του αιτήματος.
Τι προέβλεπε ο όρος στο συμβόλαιο
Ο εν λόγω όρος προβλέπει ότι ο ασφαλισμένος έχει την υποχρέωση να ειδοποιεί εγγράφως την εταιρία για κάθε εισαγωγή του ίδιου ή των ασφαλισμένων εξαρτημένων προσώπων του, μέσα σε οκτώ ημέρες από την ημερομηνία εισαγωγής του και οπωσδήποτε πριν από την έξοδο από το Νοσοκομείο. Σε περίπτωση μη ειδοποίησης πριν από την έξοδο από το Νοσηλευτικό Ίδρυμα, η εταιρία απαλλάσσεται από την υποχρέωση κάλυψης των εξόδων νοσηλείας. Η εταιρία επικαλείται ότι ο ανωτέρω όρος έχει κριθεί νόμιμος με αμετάκλητες δικαστικές αποφάσεις από τα Ελληνικά Δικαστήρια επισυνάπτοντας την ως άνω δικαστική απόφαση του Ειρηνοδικείου Αθηνών. Ειδικότερα, στην εν θέματι περίπτωση, η ασφαλισμένη εισήχθη εσπευσμένα στις 25.10.2019 στο Νοσκομείο ΜΗΤΕΡΑ λόγω αιμορραγίας και υπεβλήθη σε αφαίρεση ινομυώματος. Τα έξοδα της νοσηλείας καλύφθηκαν αρχικά στο μεγαλύτερο μέρος τους από την ασφαλιστική εταιρία με την επωνυμία στην οποία είναι ασφαλισμένη και από τον ΕΟΠΥΥ. Ειδικότερα, ο φορέας κοινωνικής ασφάλισης συμμετείχε με το ποσό των 340,21 ευρώ και η ως άνω ασφαλιστική εταιρία με το ποσό των 3.450,59 ευρώ. Μετά την εκκαθάριση των ανωτέρω ποσών, η ασφαλισμένη κατέβαλε στις 27.12.2019 στο Νοσοκομείο “ΜΗΤΕΡΑ Α.Ε.” το ποσό των 400 ευρώ σε μετρητά και το ποσό των 1.759,32 ευρώ με την έκδοση συναλλαγματικής, σύμφωνα με τα συνημμένα στην αναφορά της παραστατικά. Ακολούθως, υπέβαλε τα σχετικά δικαιολογητικά στην και ζήτησε να της αποδοθούν τα ως άνω ποσά που ίδια πλήρωσε στο Νοσοκομείο για τη νοσηλεία της. Η εταιρία επικαλούμενη τον ανωτέρω συμβατικό όρο αρνήθηκε την καταβολή της αιτηθείσας αποζημίωσης αναφέροντας ότι ενημερώθηκε για την εν θέματι νοσηλεία τον Ιανουάριο του 2020.
Τι λέει ο ΣτΚ
Όπως αναφέρει ο ΣτΚ «ο ασφαλιστής δεν μπορεί να θεμελιώσει αξίωση αποζημίωσης σε περίπτωση υπαίτιας παραβίασης, εκτός αν η παράλειψη έγινε από δόλο, οπότε η στέρηση του δικαιώματος αποζημίωσης θα ματαίωνε τον αυστηρό χαρακτήρα πρόληψης που έχει η υποχρέωση αποζημίωσης του εκ δόλου προξενήσαντα βλάβη. Γι΄αυτό είναι έγκυρος τυχόν συμβατικός όρος που προβλέπει υποχρέωση αποζημίωσης αυτού που από πρόθεση παραβιάζει την υποχρέωση αναγγελίας της ζημίας (Ι. Ρόκας, Δίκαιο Ιδιωτικής Ασφάλισης, σελ. 283-284). Ένας τέτοιος όρος δεν στερεί την ασφαλιστική κάλυψη, καθώς περιορίζεται στην αποκατάσταση της ζημίας. Ο ισχυρισμός της εταιρίας περί απαλλαγής της από την υποχρέωση καταβολής του ασφαλίσματος είναι μη νόμιμος. Και τούτο γιατί η υπαίτια παραβίαση εκ μέρους του ασφαλισμένου της υποχρέωσής του και αν ακόμη έλαβε χώρα δεν μπορεί σύμφωνα με τα ανωτέρω να έχει ως συνέπεια την απαλλαγή του ασφαλιστή από την καταβολή του ασφαλίσματος. Τέλος, με τη διάταξη του άρθρου 33 του ως άνω ασφαλιστικού νόμου ορίζεται ότι: “Κάθε δικαιοπραξία που περιορίζει τα δικαιώματα του λήπτη της ασφάλισης, του ασφαλισμένου ή του δικαιούχου του ασφαλίσματος είναι άκυρη, εκτός αν ορίζεται κάτι άλλο ειδικά στον παρόντα νόμο ή αν πρόκειται για ασφάλιση μεταφοράς πραγμάτων, πίστωσης ή εγγύησης, καθώς και θαλάσσια ή αεροπορική ασφάλιση ζημιών”.
Η σύσταση
Σε συνέχεια όλων των ανωτέρω και δεδομένου ότι ο επικαλούμενος από την ασφαλιστική εταιρία γενικός όρος περί απαλλαγής της από την καταβολή του ασφαλίσματος δεν είναι νόμιμος, πρέπει να προβεί σε κάλυψη των αναγνωριζομένων δαπανών της εν λόγω νοσηλείας, σύμφωνα με τον Πίνακα Παροχών του ασφαλιστηρίου συμβολαίου. Επιπρόσθετα, η εταιρία δεν επικαλείται τυχόν συγκεκριμένη ζημία της από την καθυστέρηση αναγγελίας του εν θέματι περιστατικού, η οποία καθυστέρηση θα πρέπει μάλιστα να έγινε από πρόθεση της ασφαλισμένης, σύμφωνα με τα ως άνω εκτεθέντα, ούτως ώστε ενδεχομένως να ετίθετο ζήτημα αποζημίωσής της. Εν προκειμένω, η καθυστέρηση αναγγελίας της ασφαλιστικής περίπτωσης οφειλόταν στην πεποίθηση της ασφαλισμένης, όπως εξέθεσε στο πλαίσιο της από 23.11.2020 τηλεδιάσκεψης, ότι έπρεπε πρώτα να καταβληθεί αποζημίωση από την ασφαλιστική εταιρία στην οποία ήταν επίσης ασφαλισμένη και μετά την εκκαθάριση του ανωτέρω ποσού και την εκ μερους της καταβολή του υπολοίπου στο Νοσοκομείο να απευθυνθεί στην ασφαλιστική της. Η καθυστέρηση αυτή σε καμία περίπτωση δεν μετέβαλε την έκταση της ζημίας της τελευταίας, αφού πρόκειται για εισαγωγή, παραμονή και χειρουργική επέμβαση σε νοσοκομείο, περιστατικά τα οποία δεν μπορούν να αμφισβητηθούν. Ο ισχυρισμός της εταιρίας στην από 21.12.2020 απάντησή της ότι ο εν λόγω όρος έχει ως σκοπό τον έλεγχο του εάν πράγματι επήλθε η ασφαλιστική περίπτωση, προβάλλεται αορίστως, καθώς όπως εκτέθηκε ανωτέρω, δεν μπορεί να αμφισβητηθεί η επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης, ενώ η εταιρία δεν επικαλείται τυχόν ζημία της, προκειμένου να συμψηφιστεί με αυτή το ποσό της αποζημίωσης.
Ο Συνήγορος του Καταναλωτή: Ι) Απευθύνει σύσταση προς την ασφαλιστική εταιρία όπως νόμιμα εκπροσωπείται, να προβεί στην κάλυψη της εν θέματι ασφαλιστικής περίπτωσης, καταβάλλοντας στην ασφαλισμένη το ποσό που η ίδια κατέβαλε στο Νοσοκομείο, ύψους 2.159,32 ευρώ. ΙΙ) Καλεί την αναφερόμενη ασφαλιστική εταιρία να του γνωστοποιήσει εγγράφως εντός δέκα (10) ημερών από την παραλαβή της παρούσας, εάν αποδέχεται τα διαλαμβανόμενα στην παρούσα έγγραφη σύσταση. ΙΙΙ) Αποφασίζει ότι σε περίπτωση που η αναφερόμενη δεν αποδεχθεί τα διαλαμβανόμενα στην παρούσα έγγραφη σύσταση, τότε ο «Συνήγορος του Καταναλωτή» θα ενεργήσει σύμφωνα με την παρ. 5 του άρθρου 4 του ν. 3297/2004 (ΦΕΚ Α΄ 259/23.12.2004)
