Ασφάλιστρα Υγείας: Γιατί ακριβαίνουν, τι φταίει και πώς οι ασφαλιστικές περνούν στην αντεπίθεση

Τα τελευταία δύο χρόνια, ο κλάδος ασφάλισης Υγείας στην Ελλάδα βρίσκεται στο επίκεντρο μιας ολοένα και πιο έντονης αντιπαράθεσης. Οι αυξήσεις στα νοσήλια, αλλά και το συνολικό κόστος τόσο στην πρωτοβάθμια όσο και στη δευτεροβάθμια περίθαλψη, έχουν οδηγήσει τις ασφαλιστικές εταιρείες σε μια δύσκολη εξίσωση: από τη μία πλευρά η ανάγκη βιωσιμότητας των χαρτοφυλακίων Υγείας και από την άλλη η κοινωνική και πολιτική πίεση για περιορισμό των αυξήσεων στα ασφάλιστρα.

του Νίκου Μωράκη

Το αποτέλεσμα; Μια αγορά που «βράζει», με ασφαλισμένους να αντιδρούν, εταιρείες να πιέζονται και ένα σύστημα ιδιωτικής υγείας που –όπως φαίνεται– λειτουργεί με κανόνες που πλέον δεν γίνονται αποδεκτοί από όλους.

Οι αυξήσεις στα ασφάλιστρα: όταν τα μαθηματικά δεν βγαίνουν

Η ακρίβεια στην ιδιωτική υγεία δεν είναι θεωρητική συζήτηση. Με δεδομένες τις αυξήσεις στις ιατρικές πράξεις, στις διαγνωστικές εξετάσεις, στα υλικά και φυσικά στα νοσήλια, οι ασφαλιστικές εταιρείες υποστηρίζουν ότι οι αναπροσαρμογές στα ασφάλιστρα θα έπρεπε –βάσει των αναλογιστικών τους μελετών– να κινηθούν σε διψήφια ποσοστά. Ωστόσο, τόσο πέρσι όσο και φέτος, το «φρένο» μπήκε σε πολιτικό επίπεδο. Με παρέμβαση του Υπουργού Ανάπτυξης, η ετήσια αύξηση περιορίστηκε περίπου στο 7%, όταν σύμφωνα με την επιχειρηματολογία της αγοράς, η πραγματική πίεση από τα κόστη θα απαιτούσε σαφώς υψηλότερες ανατιμήσεις. Το μήνυμα ήταν ξεκάθαρο: τα ασφάλιστρα Υγείας δεν μπορούν να αυξάνονται ανεξέλεγκτα, ειδικά σε μια περίοδο που το διαθέσιμο εισόδημα πιέζεται. Όμως, για τις ασφαλιστικές εταιρείες, το ερώτημα παραμένει: ποιος θα πληρώσει τελικά τη διαφορά;

Το «αγκάθι» της υπερτιμολόγησης και η σύγκρουση με τα ιδιωτικά νοσηλευτήρια

Στον πυρήνα του προβλήματος, οι ασφαλιστικές εταιρείες τοποθετούν την υπερτιμολόγηση από μέρος της ιδιωτικής νοσοκομειακής αγοράς. Μάλιστα, ένα από τα χαρακτηριστικότερα παραδείγματα που επανέρχεται συχνά στις συζητήσεις είναι η διαφορετική χρέωση για τις ίδιες υπηρεσίες, ανάλογα με το αν ο ασθενής πληρώνει ως ιδιώτης ή μέσω ασφαλιστηρίου συμβολαίου. Τα ιδιωτικά νοσηλευτήρια, από την πλευρά τους, αρνούνται ότι πρόκειται για συστηματική «στρέβλωση» και συχνά υποστηρίζουν ότι οι τιμές αντικατοπτρίζουν:

• το πραγματικό κόστος λειτουργίας,
• τις επενδύσεις σε εξοπλισμό και ανθρώπινο δυναμικό,
• αλλά και την ποιότητα υπηρεσιών που παρέχουν.

Όμως η σύγκρουση κλιμακώνεται, καθώς οι ασφαλιστικές θεωρούν πως δεν μπορούν να συνεχίσουν να απορροφούν ανεξέλεγκτες αυξήσεις και στη συνέχεια να «τιμωρούνται» όταν επιχειρούν να περάσουν μέρος του κόστους στους ασφαλισμένους.

DRGs: το εργαλείο που ζητούν οι ασφαλιστικές για «κανόνες» και διαφάνεια

Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, οι ασφαλιστικές εταιρείες έχουν ζητήσει τη θέσπιση και εφαρμογή των DRGs (Diagnosis Related Groups – Διαγνωστικές Ομοιογενείς Ομάδες). Με απλά λόγια, τα DRGs είναι ένα σύστημα ταξινόμησης των νοσηλειών σε ομάδες περιστατικών που είναι κλινικά και κοστολογικά ομοιογενείς, ώστε να υπάρχει ένας πιο σαφής και προβλέψιμος τρόπος αποζημίωσης νοσοκομείων. Πρόκειται για μηχανισμό που χρησιμοποιείται διεθνώς ως εργαλείο κοστολόγησης και αποζημίωσης, περιορίζοντας τη «γκρίζα ζώνη» στις χρεώσεις και μειώνοντας τις αυθαίρετες διαφοροποιήσεις. Με άλλα λόγια, εάν εφαρμοστούν σωστά, τα DRGs μπορούν να λειτουργήσουν ως:

• πλαίσιο ελέγχου κόστους,
• μηχανισμός διαφάνειας,
• και κοινή γλώσσα μεταξύ ασφαλιστικών και παρόχων.

Δεν είναι τυχαίο ότι θεωρούνται μία από τις σημαντικότερες μεταρρυθμίσεις στη χρηματοδότηση νοσοκομείων διεθνώς.

Οι ασφαλιστικές αλλάζουν στρατηγική: από «πληρωτές» σε παίκτες με υποδομές

Το πιο ενδιαφέρον στοιχείο, όμως, δεν είναι μόνο η συζήτηση γύρω από το κόστος. Είναι ότι πλέον οι ασφαλιστικές εταιρείες δείχνουν ξεκάθαρα πως δεν είναι διατεθειμένες να συνεχίσουν να «πληρώνουν το μάρμαρο». Για πρώτη φορά με τόση ένταση, βλέπουμε μεγάλους ασφαλιστικούς ομίλους να επενδύουν ή να αποκτούν άμεση πρόσβαση σε δομές υγείας, ώστε να ελέγχουν καλύτερα τη διαδρομή του κόστους – από τη διάγνωση μέχρι τη νοσηλεία.

Εθνική Ασφαλιστική: Υγεία με «ομπρέλα» Πειραιώς

Η Εθνική Ασφαλιστική, μέσω του νέου της μετόχου (Τράπεζα Πειραιώς), εμφανίζεται να σχεδιάζει αξιοποίηση ενός ευρύτερου οικοσυστήματος δομών υγείας. Στο επίκεντρο βρίσκεται:

• το ιδιωτικό νοσηλευτήριο Ερρίκος Ντυνάν
• καθώς και το δίκτυο της Euromedica

Δομές που ανήκουν στον ίδιο όμιλο και μπορούν –δυνητικά– να λειτουργήσουν ως «αντίβαρο» απέναντι στο αυξανόμενο κόστος τρίτων παρόχων. Παράλληλα, δημοσιεύματα αναφέρουν ότι η Τράπεζα Πειραιώς βρίσκεται κοντά σε διαπραγματεύσεις για την εξαγορά του ομίλου Βιοϊατρική, εξέλιξη που –εφόσον επιβεβαιωθεί– θα δημιουργήσει νέα δεδομένα και στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, όπου εστιάζει το μεγαλύτερο κομμάτι της διαγνωστικής δαπάνης.

Generali: η εξαγορά της Ευρωκλινικής ως κομβική κίνηση

Αντίστοιχα, η Generali προχώρησε πέρσι σε μια κίνηση υψηλού συμβολισμού και στρατηγικού χαρακτήρα: την εξαγορά της Ευρωκλινικής.

Η κίνηση αυτή ερμηνεύτηκε από πολλούς ως προσπάθεια:

• ενίσχυσης της διαπραγματευτικής ισχύος,
• καλύτερου ελέγχου της αλυσίδας κόστους,
• και δημιουργίας ενός πιο «κλειστού» ή ελεγχόμενου μοντέλου παροχής υπηρεσιών προς ασφαλισμένους.

Interamerican: σταθερή επένδυση σε δίκτυα και υπηρεσίες Υγείας

Ο όμιλος της Interamerican, με πολυετή παρουσία στις υπηρεσίες υγείας, συνεχίζει την ανάπτυξή του μέσω:

• του δικτύου πρωτοβάθμιας περίθαλψης Medifirst
• και της κλινικής «Αθηναϊκή»

Σύμφωνα με την εικόνα της αγοράς, συνεχίζει να επενδύει σε διαγνωστικά κέντρα και υπηρεσίες, ακολουθώντας μια στρατηγική σταδιακής διεύρυνσης της παρουσίας της στον χώρο της υγείας.

Οι επόμενες κινήσεις: συνεργασίες και… μεταγραφές στελεχών

Ακόμη πιο αποκαλυπτικές είναι οι νεότερες πληροφορίες από στελέχη της αγοράς: Δύο μεγάλες ασφαλιστικές εταιρείες, οι οποίες διαθέτουν θυγατρικές στον κλάδο πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης, φέρονται να εξετάζουν το ενδεχόμενο συνεργασίας. Την ίδια στιγμή, κυκλοφορεί έντονα και η φημολογία πως υψηλόβαθμο στέλεχος ασφαλιστικής εταιρείας που αποχώρησε πέρσι από μεγάλη ασφαλιστική εταιρεία, θα αναλάβει θέση σε όμιλο πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης. Αυτές οι κινήσεις, είτε επιβεβαιωθούν είτε όχι, αποτυπώνουν μια σαφή τάση: ο ανταγωνισμός πλέον δεν είναι μόνο μεταξύ ασφαλιστικών, αλλά και μεταξύ ασφαλιστικών και παρόχων υγείας – με «μετακινήσεις», νέες συμμαχίες και ενοποίηση δυνάμεων.

Συμπέρασμα: μια αγορά που αλλάζει μοντέλο – και κανείς δεν θέλει να χάνει

Η ουσία είναι ότι ο κλάδος Υγείας οδηγείται σε μια νέα εποχή. Η πίεση από τα κόστη, οι πολιτικές παρεμβάσεις που περιορίζουν τις αυξήσεις και η άρνηση των ιδιωτικών νοσηλευτηρίων να αποδεχτούν κατηγορίες υπερτιμολόγησης, οδηγούν τις ασφαλιστικές σε πιο «επιθετικές» στρατηγικές: επενδύσεις, εξαγορές, δημιουργία δικτύων και –το σημαντικότερο– προσπάθεια θεσμοθέτησης κανόνων μέσω των DRGs. Και αν κάτι δείχνουν οι εξελίξεις, είναι πως οι ασφαλιστικές εταιρείες δεν είναι πλέον διατεθειμένες να συνεχίζουν να απορροφούν το κόστος και να βρίσκονται κάθε χρόνο στο επίκεντρο της κοινωνικής δυσαρέσκειας. Γιατί το μήνυμα που εκπέμπουν –σε όλους τους τόνους– είναι απλό:

«Δεν μπορούμε να συνεχίσουμε να πληρώνουμε το μάρμαρο».